A. Keperawatan Jiwa
Proses Keperawatan
Proses keperawatan adalah suatu pendekatan penyelesaian masalah yang
sistematis dalam pemberian asuhan keperawatan. Kebutuhan dan masalah klien
merupakan titik sentral dalam proses penyelesaian masalah ini.
Menurut Craven dan Hirnle (2000) proses keperawatan merupakan suatu panduan
untuk memberikan asuhan keperawatan professional, baik untuk individu,
kelompok, keluarga dan komunitas. Berdasarkan prinsip inilah, tim pengembang
modul ini menyusun pedoman pemberian asuhan keperawatan di ruang MPKP yang
dapat diterapkan baik pada individu pasien, kelompok pasien, individu keluarga,
dan kelompok keluarga pasien.
Selanjutnya, Craven dan Hirnle (2000) menyatakan bahwa proses keperawatan
memiliki enam fase yaitu: pengkajian, diagnosa, tujuan, rencana tindakan,
implementasi, dan evaluasi. Pada ruang MPKP tim pengembang modul memasukkan
tujuan kedalam fase diagnosa sehingga proses keperawatan diruang ini terdiri
dari lima fase, yaitu; pengkajian, diagnosa, rencana tindakan, implementasi,
dan evaluasi.
Untuk pengkajian telah disusun suatu format beserta panduan pengisian format
tersebut. Rencana keperawatan yang mencakup diagnosa, tujuan dan rencana
tindakan keperawatan dibuat standarnya berdasarkan ketujuh masalah keperawatan
utama yang telah disebutkan sebelumnya. Sedangkan untuk implementasi telah
disusun panduan tindakan keperawatan per masalah keperawatan dengan menetapkan
paket tindakan keperawatan pada tiap pertemuan dengan pasien sebanyak tujuh
buah masalah keperawatan. Format evaluasi telah dibuat dan ditujukan untuk
menilai kemampuan pasien setelah diberikan tindakan keperawatan sesuai dengan
masalah keperawatan yang dimiliki.. Format evaluasi untuk perawat juga dibuat
untuk menilai kemampuan perawat dalam memberikan tindakan keperawatan sesuai
dengan masalah keperawatan pasien.
1. Pedoman Pengkajian
Dalam keperawatan, pengkajian merupakan pengumpulan data subyektif dan
obyektif secara sistematis dengan tujuan membuat penentuan tindakan keperawatan
bagi individu, keluarga dan komunitas (Craven & Hirnle, 2000). Oleh karena
itu dibutuhkan suatu format pengkajian yang dapat menjadi alat bantu perawat
dalam pengumpulan data.
Format pengkajian di ruang MPKP meliputi aspek-aspek identitas pasien,
alasan masuk, factor predisposisi, fisik, psikososial, status mental, kebutuhan
persiapan pulang, mekanisme koping, masalah psikososial dan lingkungan,
pengethaun, dan aspek medik (lihat lampiran 1). Format pengkajian ini dibuat
agar semua data relevan tentang masalah pasien saat ini, yang lampau, atau yang
potensial didapatkan sehingga diperoleh suatu data dasar yang lengkap.
2. Pedoman Rencana Tindakan Keperawatan
Pedoman rencana keperawatan mencakup perumusan diagnosa, tujuan umum dan
khusus, dan juga rencana tindakan yang telah distandarisasi oleh tim
pengembangan ruang MPKP.
Diagnosa keperawatan yang ditetapkan adalah sebagai berikut:
1. Gangguan konsep diri: harga diri rendah
2. Isolasi sosial
3. Gangguan sensori persepsi: halusinasi
4. Perubahan proses pikir: waham
5. Resiko Perilaku kekerasan
6. Resiko bunuh diri
7. Defisit perawatan diri.
3. Pedoman Tindakan Keperawatan Pada Individu Pasien dan Keluarga
Tindakan keperawatan atau implementasi merupakan suatu tindakan yang
dilakukan langsung kepada klien, keluarga, dan komunitas berdasarkan rencana
keperawatan yang dibuat.
Berdasarkan manajemen asuhan keperawatan maka perlu dilakukan sistem
klasifikasi pasien dalam pemberian asuhan keperawatan. Sistem ini dikembangkan
untuk meyakinkan adanya pelayanan prima yang berfokus pada pelayanan pelanggan.
Dengan system ini dikaji kebutuhan pasien terhadap pelayanan keperawatan dan
dirancang pemenuhan kebutuhannya melalui standar pelayanan dan asuhan
keperawatan. Diruang MPKP klien diklasifikasikan berdasarkan tingkat
kebutuhannya terhadap indakan keperawatan. Klasifikasi ini terdiri
dari:perawatan total, parsial, dan mandiri.
Menurut Gillies (1995) rata-rata pasien membutuhkan perawatan sehari selama
empat jam dengan rincian sebagai berikut:
1. Self care: kurang dari 2 jam
2. Minimal care: 2 jam
3. Moderate care: 3,5 jam,
4. Extensive care: 5-6 jam
5. Intensive care: 7 jam
Berdasarlan rincian ini maka ditetapkan tindakan keperawatan diruangan MPKP
untuk pasien dibagi dalam tiga kategori:
1. Keperawatan total: 6 jam
2. Keperawatan parsial: 4 jam
3. Keperawatan mandiri: 2 jam
Jumlah jam untuk tindakan keperawatan diatas dialokasikan untuk tindakan
bagi individu pasien selama 24 jam, tidak termasuk tindakan keperawatan dalam
bentuk kelompok dan ADL pasien.
Semua rincian waktu dan tindakan keperawatan diatas dibuatkan pedoman
tindakan dan jadwal aktivitas per masalah keperawatan per sistem klasifikasi
pasien. Diharapkan untuk selanjutnya perawat di ruamg MPKP memiliki panduan
yang jelas dalam pemberian tindakan keperawatan untuk setiap pasien sesuai
masalah keperawatan dan tingkat kebutuhan tindakan keperawatannya. Pedoman
tindakan keperawatan dibuat untuk tindakan kepada pasien baik secara
individual, kelompok, maupun yang terkait dengan aktivitas kehidupansehari-hari
(ADL). Dengan adanya rincian kebutuhan waktu, diharapkan setiap perawat
memiliki jadwal kegiatan harian untuk pasien masing-masing sehingga waktu kerja
perawat menjadi lebih efektif dan efisien.
Selanjutnya semua tindakan keperawatan yang telah dilakukan oleh perawat
didokumentasikan dalam format implementasi dan dievaluasi dengan menggunakan
pendekatan SOAP (subjective, objective, analyses, planning). Disamping itu
terkait dengan pendekatan SOAP setiap kali selesai berinteraksi dengan pasien,
perawat memberikan penugasan atau kegiatan yang terkait dengan tindakan
keperawatan yang telah dilakukan sebagai tindak lanjut. Penugasan atau kegiatan
ini dimasukkan kedalam jadwal aktivitas pasien dan diklasifikasikan apakah
tugas tersebut dilakukan secara mandiri (M), dengan bantuan sebagian (B), atau
dengan bantuan total (T). Setiap hari kemampuan melakukan tugas atau aktivitas
ini dievaluasi.
PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
Setiap melakukan pengkajian, tulis tempat klien dirawat dan tanggal dirawat.
I. Identitas
- Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak dengan Klien
tentang : nama perawat, nama klien, panggilan perawat, panggilan klien, tujuan,
waktu, tempat pertemuan, topik yang akan dibicarakan.
- Usia dan No RM Lihat RM
- Mahasiswa menuliskan sumber data yang didapat.
II. Alasan Masuk
Tanyakan kepada klien / keluarga:
- Apa yang menyebabkan klien / keluarga datang ke Rumah Sakit saat ini ?
- Apa yang sudah dilakukan oleh keluarga mengatasi masalah ini ?
- Bagaimana hasilnya ?
III. Faktor Predisposisi
- Tanyakan kepada Klien / keluarga apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa
dimasa lalu, bila ya beri tanda ” V ” pada kotak ” ya ” dan bila tidak beri
tanda ” V ” pada kotak ” tidak “.
- Apabila pada poin 1 ” ya ” maka tanyakan bagaimana hasil pengobatan
sebelumnya apabila dia dapat beradaptasi di masyarakat tanpa gejala – gejala
gangguan jiwa maka beri tanda ” V ” pada kotak ” berhasil ” apabila dia dapat
beradaptasi tapi masih ada gejala – gejala sisa maka beri tanda ” V ” pada
kotak ” kurang berhasil ” apabila tidah ada kemajuan atau gejala – gejala
bertambah atau menetap maka beri tanda ” V ” pada kotak ” tidak berhasil “.
- Tanyakan pada klien apakah klien pernah melakukan dan atau mengalami dan
atau menyaksikan penganiayaan fisik, seksual, penolakan dari lingkungan,
kekerasan dalam keluarga dan tindakan kriminal, beri tanda ” V ” sesuai dengan
penjelasan klien / keluarga apakah klien sebagai pelaku dan atau korban, dan
atau saksi, maka beri tanda ” V ” pada kotak pertama, isi usia saat kejadian
pada kotak ke dua. Jika klien pernah sebagai pelaku dan korban dan saksi ( 2
atau lebih ) tuliskan pada penjelasan: a. Beri penjelasan secara singkat dan jelas tentang kejadian yang dialami klien
terkait No. 1,2,3. b. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
- Tanyakan kepada klien / keluarga apakah ada anggota keluarga Iainnya yang
mengalami gangguan jiwa, jika ada beri tanda ” V ” pada kotak ” ya ” dan jika
tidak beri tanda ” V ” pada kotak ” tidak “.Apabila ada anggota keluarga lama yang mengalami gangguan jiwa maka tanyakan
bagaimana hubungan klien dengan anggota keluarga tersebut. Tanyakan apa gejala
yang dialami serta riwayat pengobatan dan perawatan yang pernah diberikan pada
anggota keluarga tersebut.
- Tanyakan kepada klien/keluarga tentang pengalaman yang tidak menyenangkan
(kegagalan, kehilangan/ perpisahan/ kematian, trauma selama tumbuh kembang)
Yang pernah dialami klien pada masa lalu.
IV. Fisik
Pengkajian fisik difokuskan pada sistem dan fungsi organ;
1 Ukur dan observasi tanda-tanda vital : tekanan darah, nadi, suhu,
pernapasan klien.
2. Ukur tinggi badan dan berat badan klien.
3. Tanyakan kepada klien/keluarga, apakah ada keluhan fisik yang dirasakan oleh
klien, bila ada beri tanda ” V ” di kotak ” ya ” dan bila ” tidak ” beri tanda
” V ” pada kotak tidak.
4. Kaji Iebih lanjut sistem dan fungsi organ dan jelaskan sesuai dengan keluhan
yang ada.
5. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data yang ada.
V. Psikososial
1. Genogram
a. Buatlah genogram minimal tiga gcncrasi yang dapat menggambarkan hubungan
klien dan keluarga. contoh
b. Jelaskan masalah yang terkait dengan komunikasi, pengambilan keputusan
dan pola asuh.
c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
2. Konsep diri
a. Gambaran diri
• Tanyakan persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian tubuh yang disukai dan
tidak disukai.
b. Identitas diri, tanyakan tentang
• Status dan posisi klien sebelum dirawat.
• Kepuasan klien terhadap status dan posisinya (sekolah, tempat kerja,
keompok).
• Kepuasan klien sebagai laki-Iaki/perempuan.
c. Peran: Tanyakan,
• Tugas/ peran yang diemban dalam keluarga/kelompok/ masyarakat
• Kemampuan klien dalam melaksanakan tugas/ peran tersebut
d. Ideal diri : Tanyakan,
• Harapan terhadap tubuh, posisi, status, tugas/peran.
• Harapan klien terhadap lingkungan (keluarga, sekolah, tempat kerja,
masyarakat)
• Harapan klien terhadap penyakitnya
e. Harga diri : Tanyakan,
• Hubungan klien dengan orang lain sesuai dengan kondisi no. 2 a, b, c, d.
• Penilaian/ penghargaan orang lain terhadap diri dan kehidupannya.
f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
3. Hubungan sosial
a, Tanyakan pada klien siapa orang yang berarti dalam kehidupannya, tempat
mengadu, tempat bicara, minta bantuan atau sokongan.
b. Tanyakan pada klien kelompok apa saja yang diikuti dalarn masyarakat.
c. Tanyakan pada klien sejauh mana ia terlibat dalam kelompok dimasyarakat. d
Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Tanyakan tentang:
• Pandangan dan keyakinan, terhadap gangguan jiwa sesuai dengan norma budaya
dan agama yang dianut.
• Pandangan masyarakat setempat tentang gangguan jiwa.
b. Kegiatan ibadah : Tanyakan:
• Kegiatan ibadah dirumah secara individu dan kelompok.
• Pendapat klien/ keluarga tentang kegiatan ibadah.
c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
VI. Status Mental
Beri tanda ” V ” pada kotak sesuai dengan keadaan klien boleh lebih dari satu
1. Penampilan.
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga
a. Penampilan tidak rapih jika dari ujung rambut sampai ujung kaki ada yang
tidak rapih. Misalnya : rambut acak-acakan, kancing baju tidak tepat, resleting
tidak dikunci, baju terbalik, baju tidak diganti-ganti.
b. Penggunaan pakaian tidak sesuai misalnya : pakaian dalam, dipakai
diluar baju.
c. Cara berpakaian tidak seperti biasanya jika. penggunaan pakaian tidak tepat
(waktu, tempat, identitas, situasi/ kondisi).
a. Jelaskann hal-hal yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak
tercantum.
e. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
2. Pembicaraan
a. Amati pembicaraan yang ditemukan pada klien, apakah cepat, keras,
gagap, membisu, apatis dan atau lambat
b. Bila pembicaraan berpindah-pindah dari satu kalimat ke kalimat lain yang tak
ada kaitannya beri tanda ” V ” pada kotak inkoheren.
c. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum.
d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
3. Aktivitas motorik
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/ keluarga.
a. Lesu, tegang, gelisah sudah jelas.
b. Agitasi = gerakan motorik yang menunjukkan kegelisahan,
c. Tik = gerakan-gerakan kecil pada otot muka yang tidak terkontrol.
d. Grimasen = gerakan otot muka yang berubah-ubah yang tidak dapat
Dikontrol klien.
e. Tremor = jari- jari yang tampak gemetar ketika klien menjulurkan
tangan dan merentangkan jari-jari.
f. Kompulsif = kegiatan yang dilakukan berulang-ulang dan seperti
berulang kali mencuci tangan, mencuci muka, mandi, mengeringkan tangan dan
sebagainya.
g. Jelaskan aktivitas yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak
tercantum.
h. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
4. Alam perasaan.
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga.
a. Sedih, putus asa, gembira yang berlebihan sudah jelas
b. Ketakutan = objek yang ditakuti sudah jelas.
c. Khawatir = objeknya belum jelas.
d. Jelaskan kondisi klien yang tidak tercantum.
e. Masalah keperawatan ditulis sesuai data.
5. Afek
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/keluarga.
a. Datar = tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulus yang
menyenangkan atau menyedihkan.
b. Tumpul = hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yang kuat.
c. Labil = emosi yang cepat berubah-ubah.
d. Tidak sesuai = emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan stimulus
yang ada.
e. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum.
f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
6. lnteraksi selama wawancara
Data ini didapatkan melalui hasil wawancara dan observasi perawat dan keluarga
a Bermusuhan, tidak kooperatif, mudah tersinggung sudah jelas.
b. Kontak mata kurang – tidak mau menatap lawan bicara.
c. Defensif – selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaran
dirinya.
d. Curiga – menunjukan sikap/ perasaan tidak percaya pada orang lain
e. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum.
f. Masalah keperawatan sesuai dengan data.
7. Persepsi.
a. Jenis-jenis halusinasi sudah jelas, kecuali penghidu sama dengan penciuman.
b. Jelaskan isi halusinasi, frekuensi, gejala yang tampak pada saat klien
berhalusinasi.
c. Masalah keperawatan sesuai dengan data
8. Proses pikir
Data diperoleh dari observasi dan saat wawancara
a. Sirkumstansial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi sampai pada tujuan
pembicaraan.
b. Tangensial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi tidak sampai pada tujuan.
c. Kehilangan asosiasi : pembicaraan tak ada hubungan antara satu kalimat
dengan kalitnat lainnya, dan klien tidak menyadarinya.
d. Flight of ideas : pembicaraan.yang meloncat dari satu topik ke topik
lainnya, masih ada hubungan yang tidak logis dan tidak sampai pada tujuan.
e. Bloking : pembicaraan terhenti tiba-tiba tanpa gangguan eksternal kemudian
dilanjutkan kembali.
f. Perseverasi : pembicaraan yang diulang berkali-kali.
g. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara.
h. Masalah keperawatan sesuai dengan data.
9. lsi pikir.
Data didapatkan melalui wawancara.
a. Obsesi : pikiran yang selalu muncul walaupun klien berusaha
menghilangkannya.
b. Phobia : ketakutan yang phatologis/ tidak logis terhadap objek/ situasi
tertentu.
c. Hipokondria : keyakinan terhadap adanya gangguan organ dalam tubuh yang
sebenarnya tidak ada.
d. Depersonalisasi : perasaan klien yang asing terhadap diri sendiri, orang
atau lingkungan.
e. Ide yang terkait : keyakinan klien terhadap kejadian yang terjadi lingkungan
yang bermakna dan terkait pada dirinya.
f. Pikiran magis : keyakinan klien tentang kemampuannya melakukan hal-hal yang
mustahil/ diluar kemampuannya.
g. Waham.
• Agama : keyakinan klien terhadap suatu agama secara berlebihan dan diucapkan
secara berulang tetapt tidak sesuai dengan kenyataan.
• Somatik : klien mempunyai keyakinan tentang tubuhnya dan dikatakan secara
berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan.
• Kebesaran : klien mempunyai keyakinan yang berlebihan terhadap kemampuannya
yang disampaikan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan.
• Curiga : klien mempunyai keyakinan bahwa ada seseorang atau kelompok yang
berusaha merugikan atau mencederai dirinya yang disampaikan secara berulang dan
tidak sesuai dengan kenyataan.
• Nihilistik : klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada di dunia/ meninggal yang
dinyatakan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan.
Waham yang bizar
• Sisip pikir : klien yakin ada ide pikiran orang lain yang disisipkan
didalam pikiran yang disampaikan secara berulang dan tidak sesuai dengan
kenyataan.
• siar pikir : klien yakin bahwa orang lain mengetahui apa yang dia pikirkan
walaupun dia tidak menyatakan kepada orang tersebut yang dinyatakan secara
berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan.
• Kontrol pikir : klien yakin pikirannya dikontrol oleh kekuatan dari luar.
h. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara.
i. Masalah keperawatan sesuai dengan data.
10. Tingkat kesadaran
Data tentang bingung dan sedasi diperoleh melalui wawancara dan observasi,
stupor diperoleh melalui observasi, orientasi klien (waktu, tempat, orang)
diperoleh melalui wawancara
a. Bingung . tampak bingung dan kacau.
b. Sedasi : mengatakan merasa melayang-layang antara sadar/ tidak sadar.
c. Stupor : gangguan motorik seperti kekakuan, gcrakan-gerakan yang diulang,
anggota tubuh klien dapat dikatakan dalam sikap canggung dan dipertahankan
klien, tapi klien mengerti semua yang terjadi dilingkungan.
d. Orientasi waktu, tempat, orang jelas
e. Jelaskan data objektif dan subjektif yang terkait hal-hal diatas.
f. Masalah keperawatan sesuai dengan data.
g. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara
11. Memori.
Data diperoleh melalui wawancara
a. Gangguan daya ingat jangka panjang : tidak dapat mengingat kejadian yang
terjadi lebih dari satu bulan
b. Gangguan daya ingat jangka pendek : tidak dapat mengingat kejadian yang
terjadi dalam minggu terakhir.
c. Gangguan daya ingat saat ini : tidak dapat mengingat kejadian yang baru saja
terjadi.
d. Konfabulasi : pembicaraan tidak sesuai dengan kenyataan dengan memasukan
cerita yang tidak benar untuk menutupi gangguan daya ingatnya.
e. Jelaskan sesuai dengan data terkait.
f. Masalah keperawatan sesuai dengan data
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Data diperoleh melalui wawancara
a. Mudah dialihkan : perhatian klien mudah berganti dari satu objek ke objek
lain.
b. Tidak mampu berkonsentrasi : klien selalu minta agar pertanyaan diulang/
tidak dapat menjelaskan kembali pembicaraan.
c. Tidak mampu berhitung : tidak dapat melakukan penambahan/ pengurangan pada
benda-benda nyata.
d. Jelaskan sesuai dengan data terkait.
e. Masalah keperawatan sesuai data.
13. Kemampuan penilaian
a. Gangguan kemampuan penilaian ringan: dapat mengambil keputusan yang
sederhana dengan bantuan orang lain. Contoh : berikan kesempatan pada klien
untuk memilih mandi dulu sebelum makan atau makan dulu sebelum mandi. Jika
diberi penjelasan, klien dapat mengambil keputusan.
b. Gangguan kemampuan penilaian bermakna : tidak mampu mengambil keputusan
walaupun dibantu orang lain. Contoh : berikan kesempatan pada klien untuk
memilih mandi dulu sebelum makan atau makan dulu sebelum mandi. Jika diberi
penjelasan klien masih tidak mampu mengambil keputusan.
c. Jelaskan sesuai dengan data terkait.
d. Masalah keperawatan sesuai dengan data.
14. Daya tilik diri
Data diperoleh melalui wawancara
a. Mengingkari penyakit yang diderita : tidak menyadari gejala penyakit
(perubahan fisik, emosi) pada dirinya dan merasa tidak perlu pertolongan
b. Menyalahkan hal-hal diluar dirinya : menyalahkan orang lain/ lingkungan yang
menyebabkan kondisi saat orang lain/ lingkungan yang menyebabkan kondisi saat
ini.
c. Jelaskan dengan data terkait.
d Masalah keperawatan sesuai dengan data
VII. Kebutuhan Persiapan Pulang
1. Makan
a. Observasi dan tanyakan tentang frekuensi, jumlah, variasi, macam (suka/
tidak suka/ pantang) dan cara makan.
b. Observasi kemampuan klien dalam menyiapkan dan membersihkan alat makan.
2. BAB/BAK,
Observasi kemampuan klien untuk BAB / BAK.
- Pergi, menggunakan dan membersihkan WC
- Membersihkan diri dan merapikan pakaian
3. Mandi
a. Observasi dan tanyakan tentang frekuensi, cara mandi, menyikat gigi, cuci
rambut, gunting kuku, cukur (kumis, jenggot dan rambut)
b. Observasi kebersihan tubuh dan bau badan.
4. Berpakaian
a. Observasi kemampuan klien dalam mengambil, memilih dan mengenakan pakaian
dan alas kaki.
b. Observasi penampilan dandanan klien.
c. Tanyakan dan observasi frekuensi ganti pakaian.
d. Nilai kemampuan yang harus dimiliki klien: mengambil, memilih dan mengenakan
pakaian.
5. lstirahat dan tidur
Observasi dan tanyakan tentang:
- Lama dan waktu tidur siang / tidur malam
- Persiapan sebelum tidur seperti: menyikat gigi, cuci kaki dan berdoa.
- Kegiatan sesudah tidur, seperti: merapikan tempat tidur, mandi/ cuci muka dan
menyikat gigi.
6. Penggunaan obat
Observasi dan tanyakan kepada klien dan keluarga tentang:
- Penggunaan obat: frekuensi, jenis, dosis, waktu dan cara.
- Reaksi obat.
7. Pemeliharaan kesehatan
Tanyakan kepada klien dan keluarga tentang:
– Apa, bagaimana, kapan dan kemana, perawatan dan pengobatan lanjut.
– Siapa saja sistem pendukung yang dimiliki (keluarga, teman, institusi dan
lembaga pelayanan kesehatan) dan cara penggunaannya.
8. Kegiatan di dalam rumah
Tanyakan kemampuan klien dalam:
- Merencanakan, mengolah dan menyajikan makanan
- Merapikan rumah (kamar tidur, dapur, menyapu, mengepel).
- Mencuci pakaian sendiri
– Mengatur kebutuhan biaya sehari-hari
9. Kegiatan di luar rumah
Tanyakan kemampuan klien
- Belanja untuk keperluan sehari-hari
– Dalam melakukan perjalanan mandiri dengan jalan kaki, menggunakan kendaraan
pribadi, kendaraan umum)
- Kegiatan lain yang dilakukan klien di luar rumah (bayar listrik/ telpon/ air,
kantor pos dan bank).
VIII. Mekanisme Koping
Data didapat melalui wawancara pada klien atau keluarganya. Beri tanda “V”
pada kotak koping yang dimiliki klien, baik adaptif maupun maladaptif.
IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan
Data didapatkan melalui wawancara pada kilen atau keluarganya. Pada tiap
masalah yang dimiliki klien beri uraian spesifik, singkat dan jelas.
X. Pengetahun
Data didapatkan melalui wawancara pada klien. Pada tiap item yang dimiliki
oleh klien simpulkan dalam masalah.
XI. Aspek Medik
Tuliskan diagnosa medik klien yang telah dirumuskan oleh dokter yang
merawat. Tuliskan obat-obatan klien saat ini, baik obat fisik, psikofarmaka dan
terapi lain.
XII. Daftar Diagnosis Keperawatan
1. Rumuskan diagnosis dengan rumusan P (permasalahan) dan E (etiologi)
berdasarkan pohon masalah
2. Urutkan diagnosis sesuai dengan prioritas.
Pada akhir pengkajian, tulis tempat dan tanggal pengkajian serta tanda
tangan dan nama jelas mahasiswa.
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN (Contoh)
KLIEN DENGAN GANGGUAN KONSEP DIRI : HARGA DIRI RENDAH
Nama Klien : …………………… DX Medis : …………………..
RM No. : ……………………
Tgl No Dx Dx Keperawatan Perencanaan
Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
Gangguan konsep diri : Harga diri rendah. TUM:
Klien mempunyai harga diri
TUK:
1. Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat.
1. Setelah … kali interaksi, klien menunjukkan eskpresi wajah bersahabat,
menun-jukkan rasa senang, ada kontak mata, mau berjabat tangan, mau menyebutkan
nama, mau menjawab salam, klien mau duduk berdampingan dengan perawat, mau
mengutarakan masalah yang dihadapi.
1. Bina hubungan saling percaya dengan meng-gunakan prinsip komunikasi
terapeutik :
§
Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal.
§
Perkenalkan diri dengan sopan.
§
Tanyakan nama lengkap dan nama panggilan yang disukai klien.
§
Jelaskan tujuan pertemuan.
§
Jujur dan menepati janji.
§
Tunjukan sikap empati dan menerima klien apa adanya.
§
Beri perhatian dan perhatikan kebutuhan dasar klien.
2. Klien dapat mengidentifikasi aspek positif dan kemampuan yang dimiliki. 2.
Setelah … kali interaksi klien menyebutkan:
o Aspek positif dan kemampuan yang dimiliki klien.
o Aspek positif keluarga.
o Aspek positif lingkung-an klien. 2.1. Diskusikan dengan klien tentang:
§
Aspek positif yang dimiliki klien, keluarga, lingkungan.
§
Kemampuan yang dimiliki klien.
2.2 Bersama klien buat daftar tentang:
§
Aspek positif klien, keluarga, lingkungan.
§
Kemampuan yang dimiliki klien.
2.3. Beri pujian yang realistis, hindarkan memberi penilaian negatif.
Tgl No Dx Dx Keperawatan Perencanaan
Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
3. Klien dapat me-nilai kemampuan yang dimiliki un-tuk dilaksanakan 3. Setelah
… kali interaksi klien menyebutkan kemampuan yang dapat dilaksanakan.
3.1. Diskusikan dengan klien kemampuan yang dapat dilaksanakan.
3.2. Diskusikan kemampuan yang dapat dilanjutkan pelaksanaannya.
4. Klien dapat merencanakan kegiatan sesuai dengan kemampuan yang dimiliki
4. Setelah … kali interaksi klien membuat rencana kegiatan harian
4.1. Rencanakan bersama klien aktivitas yang dapat dilakukan setiap hari sesuai
kemampuan klien:
§
kegiatan mandiri.
§
kegiatan dengan bantuan.
4.2. Tingkatkan kegiatan sesuai kondisi klien.
4.3. Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang dapat klien lakukan.
5. Klien dapat melakukan kegiatan sesuai rencana yang dibuat. 5. Setelah … kali
interaksi klien melakukan kegiatan sesuai jadual yang dibuat.
Anjurkan klien untuk melaksanakan kegiatan yang telah direncanakan.
Pantau kegiatan yang dilaksanakan klien.
Beri pujian atas usaha yang dilakukan klien.
Diskusikan kemungkinan pelaksanaan kegiatan setelah pulang.
6. Klien dapat memanfaatkan sistem pendu-kung yang ada. 6. Setelah … kali
interaksi klien memanfaatkan sistem pendukung yang ada di keluarga.
6.1. Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara merawat klien dengan
harga diri rendah.
6.2. Bantu keluarga memberikan dukungan selama klien di rawat.
6.3. Bantu keluarga menyiapkan lingkungan di rumah.
CATATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA DI RSJ/ RSU
Nama : RM No.:
DIAGNOSIS TINDAKAN
KEPERAWATAN EVALUASI
Catatan: form ini digunakan untuk di rumah sakit jiwa
PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR
CATATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA DI RSJ/ RSU
1. Kolom diagnosis
2. Tulis nomor dan rumusan diagnosa
3. Kolom implementasi
4. Tulis tanggal dan jam dilakukannya tindakan
5. Tulis semua tindakan keperawatan yang dilakukan sesuai dengan rencana:
• Tindakan perawat
• Tindakan perawat bersama klien
• Tindakan perawat bersama keluarga.
• Tindakan perawat bersama klien dan keluarga.
• Tindakan perawat menyiapkan lingkungan keluarga.
• Tindakan rujukan keperawataa
6. Kolom evaluasi.
a. Tulis semua respons klien/keluarga terhadap tindakan yang telah
dilaksanakan, baik objektif maupun subjektif.
b. Analisa respons klien dengan mengaitkan pada diagnosa, data, dan tujuan jika
ditemukan masalah baru maka dituliskan apakah akan dirumuskan diagnosa baru
c. Tuliskan rencana lanjutan, dapat berupa:
• Rencana kegiatan untuk pasien sesuai dengan tindakan yang telah dilakukan¬
• Merencanakan tindakan perawat untuk pertemuan berikut
7. Tulis nama jelas dan tanda tangan setiap selesai melaksanakan tindakan dan
evaluasi
B. Keperawatan Gerontik dan terminal
A PERAWATAN TERMINAL
1. DEFINISI
Keadaan terminal adalah suatu keadaan sakit di mana menurut akal sehat tidak
ada harapan lagi bagi si sakit untuk sembuh. Keadaan sakit itu dapat disebabkan
oleh suatu penyakit atau suatu kecelakaan. 3
2. TUJUAN
Ketika tidak mungkin untuk mencegah pasien meninggal, dan perawatan medis tidak
mungkin lagi atau tidak lagi bermanfaat, perawat memberikan perawatan penunjang
pada pasien dan keluarga. Tujuan utama perawatan ini adalah untuk :
• Mempertahankan pasien nyaman dan bebas nyeri
• Membuat hari-hari akhir pasien sebaik mungkin untuk pasien maupun keluarga,
dengan sedikit mungkin penderitaan
• Membantu pasien meninggal dengan damai
• Memberikan kenyamanan bagi keluarga
Penting bagi perawat yang merawat pasien menjelang ajal menyadari perasaan
merekan sendiri tentang kematian dan tentang pasien mereka. Sulit untuk melihat
orang yang telah anda rawat meninggal. Khususnya sulit bila anak atau orang
muda yang meninggal. Maka dari itu kita sebgai perawat perlu saling memberi
kenyamanan dan mendukung dalam perawatan terhadap orang menjelang ajal. 4
3. INDIKASI
Perawatan terminal ditujukan bagi pasien-pasien sekarat, yang semakin mendekati
ajal atau kematian, yang secara logis tidak akan sembuh.
B SEKARAT (DYING) DAN KEMATIAN (DEATH)
Sekarat (dying) merupakan suatu kondisi pasien saat sedang menghadapi kematian,
yang memiliki berbagi hal dan harapan tertentu untuk meninggal. Kematian secara
klinis merupakan kondisi terhentinya pernapasan, nadi, dan tekanan darah serta
hilangnya respon terhadap stimulus eksternal, ditandai dengan aktivitas listrik
otak terhenti. Dengan perkataan lain, kematian merupakan kondisi terhentinya
fungsi jantung, paru-paru, dan kerja otak secara menetap. Sekarat dan kematian
memiliki proses atau tahapan yang sama seperti pada kehilangan dan berduka.
Tahapan tersebut sesuai dengan tahapan Kubler-Ross, yaitu diawali dengan
penolakan, kemarahan, tawar-menawar, depresi dan penerimaan. 5
Tahapan menjelang ajal
Elisabeth Kubler-Ross, seorang ahli kejiwaan dari Amerika, menjelaskan secara
mendalam respon individu dalam menghadapi kematian. Secara umum ia membedakan
respon tersebut menjadi lima fase, yaitu penyangkalan dan isolasi, marah,
tawar-menawar, depresi dan penerimaan. Berdasarkan pandangannya, Kubler-Ross
menyatakan bahwa respon tersebut.
• Tidak selamanya berurutan secara tetap
• Dapat tumang tindih
• Lama tiap tahap bervariasi
• Perlu perhatian perawat secara penuh dan cermat. 6
Ada lima fase menjelang kematian menurut Kubler-Ross:
1. Penyangkalan dan isolasi. Karakteristiknya antara lain:
• Menunjukkan reaksi penyangkalan secara verbal, “ tidak, bukan saya. Itu tidak
mungkin.”
• Secara tidak langsung pasien ingin mengatakan bahwa maut menimpa semua orang
kecuali dia.
• Merepresi kenyataan
• Mengisolasi diri dari kenyataan
• Tidak memperhatikan fakta-fakta yang dijelaskan padanya.
• Mensupresi kenyataan
• Meminta penguatan dari orang lain untuk penolakannya
• Gelisah dan cemas. 6
Tugas perawat pada tahap ini adalah:
• Membina hubungan saling percaya
• Memberikan kesempatan pada klien untuk mengekspresikan dirinya
• Melakukan dialog di saat klien siap, dan menghentikannya ketika klien tidak
mampu menghadapi kenyataan
• Mendengarkan klien dengan penuh perhatian 6
2. Marah. Karakteristiknya antara lain:
• Mengekspresikan kemarahan dan permusuhan.
• Menunjukkan kemarahan, kebencian, perasaan gusar, dan cemburu.
• Emosi tidak terkendali.
• Apapun yang dilihat atau dirasa akan menimbulkan keluhan pada diri individu.
• Menyalahkan takdir
• Kemungkinan akan mencela setiap orang dan segala hal yang berlaku. 6
Tugas perawat adalah:
• Menerima kondisi klien.
• Berhati-hati dalam memberikan penilaian, mengenali kemarahan dan emosi yang
tidak terkendali.
• Membiarkan klien mengungkapkan kemarahannya.
• Menjaga agar tidak terjadi kemarahan dekstruktif dan melibatkan keluarga. 6
3. Tawar-menawar. Karakteristiknya antara lain:
• Kemarahan mulai mereda.
• Melakukan tawar-menawar/barter, misalnya untuk menunda kematian.
• Mempunyai harapan dan keinginan
• Terkesan sudah menerima kenyataan
• Berjanji pada tuhan untuk menjadi manusia yang lebih baik
• Cenderung membereskan segala urusan.
Tugas perawat adalah: sedapat mungkin berupaya agar keinginan klien terpenuhi.
6
4. Depresi. Karakteristiknya antara lain:
• Mengalami proses berkabung karena dulu ditinggalkan dan sekarang akan
kehilangan nyawa sendiri.
• Cenderung tidak banyak bicara, sering menangis.
• Klien berada pada proses kehilangan segala hal yang ia cintai. 6
Tugas perawat adalah:
• Duduk tenang disamping klien.
• Member klien kesempatan untuk mengungkapkan perasaanya.
• Tidak terus-menerus memaksa klien melihat sisi terang suatu keadaan.
• Memberi dukungan dan perhatian pada klien (misalnya, sentuhan tangan dan
usapan pada rambut) . 6
5. Penerimaan. Karakteristiknya antara lain:
• Mampu menerima kenyataan.
• Merasakan kedamaian dan ketenangan.
• Respon verbal “ biarlah maut cepat mengambilku, karena aku sudah siap.”
• Merenungkan saat-saat akhir dengan pengharapan tertentu.
• Sering merasa lelah dan memerlukan tidur lebih banyak.
• Tahap ini bukan tahap yang bahagia, namun lebih mirip perasaan yang hampa. 6
Tugas perawat adalah:
• Mendampingi klien.
• Menenangkan klien dan meyakinkannya bahwa Anda akan mendampinginya sampai
akhir.
• Membiarkan klien mengetahui perihal yang terjadi pada dirinya.
Upaya yang dapat perawat lakukan ketika klien melalui kelima tahap tersebut
adalah menjadi katalisator agar klien dapat mencapai tahap akhir. Upaya
tersebut antara lain dilakukan dengan mengenali dan memenuhi kebutuhan klien,
mendorong dan memberikan klien kesempatan untuk berbicara dan mengungkapkan
emosinya secara bebas, selalu siap membantu klien, dan menghormati perilaku
klien. 6
Dampak sakit
Penyakit yang diderita klien dapat berdampak khusus pada klien maupun keluarga.
Secara umum, dampak sakit pada klien dan keluarga dapat dilihat pada table
beriku: 6
Klien keluarga
Menderita sampai saat kematian tiba;
memerlukan bantuan dan dukungan dalam melewati masa-masa tersebut.
v
Memutuskan perawatan yang akan dijalani
v
v
Mendapatkan dukungan untuk setiap keputusan yang diambilnya. Dengan kata lain
ada kecenderungan keluarga untuk memenuhi semua keinginannya.
Berpartisipasi aktif dalam perawatan
untuk penyembuhan klien.
v
Memperoleh dukungan dan perhatian selama
proses berduka.
v
Pandangan tentang kematian
Seiring waktu, pandangan masyarakat tentang kematian telah mengalami perubahan.
Dahulu kematian cenderung dianggap sebagai hal yang menakutkan dan tabu. Kini,
kematian telah dipandang sebagai hal yang wajar dan merupakan proses normal
kehidupan. 6
Dulu Sekarang
Tragis dan memilukan
v
Tabu untuk dibicarakan
v
Menimbulkan sindrom kesedihan dan
ketakutan
v
Selamanya tidak disukai.
v
Anak-anak tidak perlu mengetahui
v
Timbul karena perilaku buruk,
pertengkaran, pembalasan, dan hukuman.
v
Menjadi hal yang patut dibicarakan.
v
Harus disertai dengan “niyahah”.
v
Merupakan prose salami kehidupan
v
Tidak menakutkan
v
Lebih rasional dan bijak dalam
menghadapinya.
v
Merupakan proses yang progresif.
v
Sesuatu yang harus dihadapi
v
Tanda-tanda kematian
Tanda-tanda kematian terbagi dalam tiga tahap, yakni menjelang kematian,saat
kematian, dan setelah kematian.
1. Mendekati kematian. Tanda-tanda fisik menjelang kematian meliputi:
a. Penurunan tonus otot
• Gerakan ekstremitas berangsur-angsur menghilang, khususnya pada kaki dan
ujung kaki
• Sulit berbicara
• Tubuh semakin melemah
• Aktivitas saluran pencernaan menurun sehingga perut membuncit
• Otot rahang dan muka mengendur
• Rahang bawah cenderung turun
• Sulit menelan, refleks gerakan menurun
• Mata sedikit terbuka 6
b. Sirkulasi melemah
• Suhu tubuh pasien tinggi, tetapi kaki, tangan, dan ujung hidung pasien terasa
dingin dan lembap
• Kulit ekstremitas dan ujung hidung tampak kebiruan, kelabu, atau pucat
• Nadi mulai tidak teratur, lemah dan cepat
• Tekanan darah menurun
• Peredaran darah perifer terhenti
c. Kegagalan fungsi sensorik
• Sensasi nyeri menurun atau hilang
• Pandangan mata kabur/berkabut
• Kemampuan indera berangsur-angsur menurun
• Sensasi panas, lapar, dingin dan tajam menurun
d. Penurunan /kegagalan fungsi pernapasan
• Mengorok (death rattle)/ bunyi napas terdengar kasar
• Pernapasan tidak teratur dan berlangsung melalui mulut
• Pernapasan Cheyne Stokes 6
2. Saat kematian
a. Terhentinya pernapasan, nadi, tekanan darah, dan fungsi otak (tidak berfungsinya
paru, jantung dan otak)
b. Hilangnya respon terhadap stimulus eksternal
c. Hilangnya kontrol atas sfingter kandung kemih dan rectum (inkontinensia)
akibat peredaran darah yang terhambat; kaki dan ujung hidung menjadi dingin.
d. Hilangnya kemampuan pancaindera; hanya indera pendengaran yang paling lama
dapat berfungsi
e. Adanya garis datar pada mesin elektroensefalografi menunjukkan terhentinya
aktivitas listrik otak untuk penilaian pasti suatu kematian. 6
3. Setelah kematian. Fase ini ditandai dengan:
a. Livor mortis (lebam mayat)
Merupakan bercak merah-ungu(livide) pada bagian terbawah tubuh karena
penumpukan eritrosit pada lokasi terenda akibat pengaruh gravitasi, kecuali
bagian tubuh ynang tertekan alas keras. Mulai tampak 20-30 menit pascamati,
makin lama makin luas dan lengkap, akhirnya menetap setelah 8-12 jam. 7
b. Rigor mortis (kaku mayat)
Terjadi bila cadangan glikogen dalam otot habis maka energy tidak terbentuk dan
aktin-miosin menggumpal sehingga otot menjadi kaku. Pemeriksaan kaku mayat dilakukan
pada persendian, mulai tampak 2 jam setelah mati klinis, arahnya
sentripetal(dari luar ke dalam), menjadi lengkap dalam 12 jam, dipertahankan
selama 12 jam, kemudian menghilang sesuai urutan terbentuknya. 7
Faktor yang mempercepat terjadinya kaku mayat diantaranya aktivitas fisik
prakematian, suhu tubuh yang tinggi, tubuh kurus, suhu lingkungan tinggi. Kaku
mayat merupakan tanda pasti kematian dan dapat digunakan untuk menentukan saat
kematian. 7
c. Algor mortis (penurunan suhu tubuh)
Terjadi karena proses pemindahan panas dari tubuh yang panas ke lingkungan yang
lebih dingin dengan cara radiasi, konduksi, evaporasi, dan konveksi. Penurunan
suhu tubuh lebih cepat terjadi pada suhu sekeliling yang rendah, lingkungan
berangin dengan kelembaban rendah, tubuh kurus, posisi telentang, tidak
berpakaian/tipis, umumnya orang tua dan anak kecil. Berguna untuk penghitungan
saat kematian. 7
d. Dekomposisi (pembusukan)
Merupakan proses degradasi jaringan akibat autolysis dan kerja bakteri.
Pembusukan mulai tampak kira-kira 24 jam pascamati berupa perubahan warna
kehijauan pada perut kanan bawah yang secara bertahap menyebar ke seluruh perut
dan dada, menyertai terciumnya bau busuk. Pembuluh darah bawah kulit akan
melebar, hijau kehitaman, kemudian kulit ari terkelupas/menggelembung,
lama-lama gas menyebabkan pembengkakan tubuh menyeluruh, terutama pada jaringan
longgar. Rambut dan kuku mudah dicabut, seluruh wajah membengkak warna ungu
kehijauan. Kira-kira 36-48 jam pascamati akan dijumpai larva lalat. 7
e. Adiposera (lilin mayat)
Adalah perubahan postmortem berupa terbentuknya bahan yang berwarna keputihah,
lunak, atau berminyak, berbau tengik dalam jaringan lunak tubuh pascamati.
Terbebtuk di sembarang lemak tubuh, tetapi lemak superficial yang pertama kali
terkena. Adiposera akan membuat tubuh utuh hingga bertahun-tahun sehingga
identifikasi mayat dan luka masih dapat dilakukan lama setelah kematian. 7
f. Mumifikasi
Proses penguapan cairan atau dehidrasi jaringan yang cukup cepat sehingga
terjadi pengeringan jaringan yang selanjutnya dapat menghentikan pembusukan.
Jaringan berubah menjadi keras dan kering, keriput, gelap, dan tidak membusuk.
Terjadi pada suhu hangat, kelembaban rendah, aliran udara yang baik, tubuh yang
dehidrasi dan waktu yang lama (12-14) minggu. 7
Perawatan Jenazah
1. Tempatkan dan atur jenazah pada posisi anatomis.
2. Singkirkan pakaian.
3. Lepaskan semua alat kesehatan.
4. Bersihkan tubuh dari noda dan kotoran.
5. Tempatkan kedua tangan jenazah di atas abdomen dan ikat pergelangannya
(bergantung dari kepercayaan atau agama)
6. Tempatkan satu bantal di bawah kepala.
7. Tutup kelopak mata, jika tidak ada tutup, bisa menggunakan kapas basah.
8. Katupkan rahang atau mulut, kemudian ikat dan letakkan gulungan handuk di
bawah dagu.
9. Letakkan alas di bawah glutea.
10. Tutup sampai sebatas bahu, kepala ditutup demgan kain tipis.
11. Catat semua milik pasien dan berikan pada keluarga.
12. Beri kartu atau tanda pengenal.
13. Bungkus jenazah dengan kain panjang. 5
Perawatan jenazah yang akan diotopsi
1. Ikuti prosedur rumah sakit dan jangan lepas alat kesehatan.
2. Beri label pada pembungkus jenazah.
3. Beri label pada alat protesis yang digunakan.
4. Tempatkan jenazah pada lemari pendingin. 5
Perawatan terhadap keluarga
1. Dengarkan ekspresi keluarga
2. Beri kesempatan keluarga untuk bersama dengan jenazah beberapa saat.
3. Siapkan ruangan khusus untun berduka.
4. Bantu keluarga untuk membuat keputusan dan perencanaan pada jenazah.
5. Beri dukungan jika terjadi disfungsi berduka. 5
C ASUHAN KEPERAWATAN MENJELANG AJAL DAN KEMATIAN
1. Pengkajian
Pada kasus ini perawat mengkaji seluruh data baik subjektif maupun objektif
yang berhubungan dengan proses menjelang ajal dan kematian. Ini bisa dipelajari
dari tanda-tanda yang muncul dari proses tersebut sesuai dengan tahapannya.
Pengkajian dilakukan secara cermat dengan mengamati tanda-tanda klinis kilen
antara lain:
Fisik
Pengkajian fisik meliputi pengkajian menjelang, mendekati, dan saat kematian.
6,8
• Menjelang kematian
Adanya tanda klinis saat menghadapi kematian (sekarat) :
a. Hilangnya tonus otot
b. Relaksasi otot wajah
c. Kesulitan untuk berbicara
d. Kesulitan menelan
e. Penurunan aktifitas gastrointestinal
f. Melemahnya tanda sirkulasi
g. Terjadi sianosis pada ekstremitas
h. Kulit teraba dingin
i. Nadi lambat & lemah
j. Penurunan TD
k. Pernafasan tdk teratur melalui mulut
l. Pandangan kabur
m. Menurunnya tingkat kesadaran
• Mendekati kematian
Pada tahap ini, manifestasi klinis yang bisa diamati pada klien meliputi:
a. Pupil berdilatasi
b. Refleks menghilang
c. Frekuensi nadi meningkat, kemudian menurun
d. Pernapasan Cheyne Stokes
e. Tidak bisa bergerak
f. Klien mengorok atau bunyi napas terdengar kasar
g. Tekanan darah menurun 6
• Kematian
Pada tahap ini, manifestasi klinis yang dapat diamati pada klien meliputi:
a. Pernapasan, nadi dan tekanan darah terhenti
b. Hilangnya respon terhadap stimulus eksternal
c. Pergerakan otot sudah tidak ada
d. Pada ensefalogram datar (garis otak) berarti aktivitas listrik otak terhenti
6
2. Diagnosis
Serangkaian diagnosis untuk memenuhi kebutuhan psikologis maupun psikososial
dapat diterapkan pada klien yang mendekati kematian, bergantung pada hasil
pengkajiannya. Beberapa diagnosis yang mungkin sesuai untuk klien tersebut
adalah Ketakutan, keputusasan, dan Ketidakberdayaan. 6
3. Perencanaan dan implementasi
1. Ketakutan
Intervensi umum
• kaji faktor penyebab
• kurangi atau hilangkan faktor penyebab
• dorong klien untuk mengungkapkan perasaanya
• beri masukan tentang perasaan yang diungkapkan klien
• dorong klien untuk menggumakan mekanisme koping yang efektif
• dorong klien untuk menceritakan masalahnya kepada orang lain
• dorong klien untuk menghadapi ketakutannya
• hadirkan suasana yang tidak mengancam secara emosional
• identifikasi aktivitas yang dapat menyalurkan energy emosionalnya guna
mengurangi ketakutan klien 6
Rasional
• perasaan aman akan meningkat ketika individu bercermin dari individu lain
yang telah berhasil mengatasi situasi menakutkan yang serupa
• individu pendukung dan mekanisme koping merupakan sarana yang penting untuk
mengurangi kecemasan
• meminimalkan stimulus lingkungan dapat membantu mengurangi ketakutan
• dialog yang jujur dan terbuka dapat membantu upaya pemecahan masalah yang
konstruktif dan dapat memberikan harapan
• aktivitas fisik membantu mengarahkan dan meredakan ketegangan.6
2. keputusasaan
Intervensi umum:
• bantu klien mengidentifikasi dan mengungkapkan perasaanya
• dengarkan klien dengan saksama dan perlakukan ia sebagai seorang individu
• tunjukkan sikap empati agar klien bersedia mengutarakan keraguan, ketakutan
dan kekhawatirannya
• dorong klien untuk menceritakan bagaimana harapan menjadi ketidakpastian
dalam hidupnya dan saar-saat ketika harapan telah mengecewakannya
• bantu klien mengidentifikasi hal-hal yang menyenangkan dan hal-hal yang
mereka anggap sebagai humor
• bantu klien mengidentifikasi sumber-sumber harapan
• bantu klien dalam memecahkan masalah dan mengambil keputusan
• hargai klien sebagai pengambil keputusan yang kompeten; hargai keinginan dan
keputusan yang di ambil klien
• dorong klien menggunakan teknik relaksasi sebelum menghadapi peristiwa stress
yang telah diperkirakan sebelumnya
• ajarkan klien untuk menjadi manusia yang terbaik hari ini dan menghargai
setiap waktu yang ada
• libatkan keluaga dan orang-orang terdekat kilen dalam rencana perawatan
• hargai dan dukung harapan klien terhadap tuhan dan bantu ia mengekspresikan
keyakinan spiritualnya. 6
Rasional
• harapan terkait dengan bantuan yang diberikan orang lain.
• Harapan terbukti berkaitan langsung dengan kualitas hubungan seseorang dengan
orang lain.
• Harapan dianggap mampu mempengaruhi kesehatan fisik, psikologis, dan
spiritual individu.
• Mempertahankan peran dan tanggung jawab keluarga penting untuk menumbuhkan
harapan dan koping.
• Hiburan, humor, dan mengingat kembali kenangan-kenangan lama dapat
meningkatkan harapan pada individu yang menderita penyakit terminal
• Harapan yang diberikan oleh anggota keluarga dapat menularkan pada klien.
• Individu yang pernah mengalami keputusasaan tidak dapat membayangkan sesuatu
apapun yang dapat dilakukan atau berharga untuk dilakukan, tidak pula
membayangkan hal di luar peristiwa yang tengah terjadi.
• Individu dapat berkoping dengan bagian hidupnya yang ia pandang sebagai
keputusasaan jika ia mampu menyadari bahwa ada banyak factor dalam hidupnya
yang penuh dengan harapan hidup. 6
4. Evaluasi
Meskipun penyelesaian proses duka cita membutuhkan waktu beberapa bulan atau
tahun, sebagian besar klien berada di bawah perawatan perawat hanya dalam waktu
singkat.perawat mungkin menjadi frustasi ketika klien atau keluarganya mulai
mengespresikan dukacita, klien meninggalkan institusi perawatan kesehatan atau
meninggal. Berduka adalah proses individual, resolusi kehilangan tidak
mengikuti urutan proses. Penring artinya bagi klien untuk mendiskusikan atau
berbagi pengalaman dengan orang terdekat. Tujuan yang ditetapkan bersama klien
dan keluarganya menjadi dasar untuk evaluasi; misalnya, jika salah satu tujuan
adalah agar klien mengomunikasikan rasa cinta dan kasihnya kepada keluarga,
maka perawat mengepaluasi apakah hal ini telah terjadi dalam bentuk verbal atau
tertulis. Perawat juga mengamati kualitas interaksi. 1
Tujuan Tindakan evaluative Hasil yang diharapkan
Klien mengalami peredaan dari maladaftif
berduka atau menunjukkan tidak terdapatnya reaksi emosional dalam 2 bulan
v
Observasi klien yang mendiskusikan
kehilangan dengan orang terdekat
v
Observasi perilaku klien, minta klien
menceritakan perasaan kehilangan.
v
Klien menghargai kesadaran tentang
kehilangan dalam satu minggu.
v
Klien mengekspresikan pikiran dan
perasaan yang berhubungan dengan kehilangan dalam 2 minggu.
v
Amati penampilan dan kebiasaan
berdandang klien
v
Klien mencapai kembali rasa harga diri dalam 2 bulan
v
Amati keinginan klien untuk berinteraksi
dengan orang lain
v
Klien mempertahankan penampilan yang
rapi dan berdandang dengan baik.
v
Klien memulai diskusi dengan perawat dan
keluarga tentang masa depan
v
v
vKlien
kembali menjalani rutinitas kehidupan sehari-hari dalam 2 minggu
Amati keterlibatan klien dalam aktivitas
perawatan diri.
Minta klien untuk mendiskusikan rencana
v
Evaluasi tingkat partisipasi klien dalam
aktivitas
v
Evaluasi tingkat partisivasi klien dalam
aktivitas social dengan keluarga
v
Klien menjalankan kembali aktivitas
perawatan diri
v
Klien mengungkapkan keputusan tentang
perawatan
v
Klien berpartisipasi lebih banyak dalam
aktivitas sosial
v
Perawatan klien menjelang ajal mengharuskan perawat mengevaluasi tingkat
kenyamanan klien dengan penyakit dan kualitas hidupnya.keberhasilan evaluasi
bergantung sebagian pada ikatan yang terbentuk dengan klien. Kecuali klien
mempercayai perawat, mengepresikan dari perasaan dan kekhawatiran yang
sebenarnya tidak mungkin terjadi. Tingkat kenyamanan klien dievaluasi dengan
dasar hasil seperti penurunan nyeri, control gejala, pemeliharaan fungsi system
tubuh, penyelesaian tugas yang belum terselesaikan, dan ketenangan emosional. 1
![clip_image002[6]](http://lh4.ggpht.com/_wueh5RRPhOY/TLhO1VZWgtI/AAAAAAAAADY/-NDqIZ06cMw/s1600-h/clip_image00264.gif "clip_image002[6]")
![clip_image002[8]](http://lh4.ggpht.com/_wueh5RRPhOY/TLhPBbTWt7I/AAAAAAAAADg/6luOdbdXom8/s1600-h/clip_image00284.gif "clip_image002[8]")
![clip_image002[10]](http://lh6.ggpht.com/_wueh5RRPhOY/TLhPUizX37I/AAAAAAAAADo/hQ-n9MwfJcM/s1600-h/clip_image002109.gif "clip_image002[10]")
![clip_image002[12]](http://lh4.ggpht.com/_wueh5RRPhOY/TLhPkFJP2kI/AAAAAAAAADw/FbOwkbKIhpI/s1600-h/clip_image002123.gif "clip_image002[12]")
![clip_image002[14]](http://lh6.ggpht.com/_wueh5RRPhOY/TLhPxgAjLOI/AAAAAAAAAD4/ecAw-6z6vTQ/s1600-h/clip_image0021412.gif "clip_image002[14]")
![clip_image002[16]](http://lh6.ggpht.com/_wueh5RRPhOY/TLhQm-mClUI/AAAAAAAAAEA/Kh_AA6SUvPc/s1600-h/clip_image0021612.gif "clip_image002[16]")
![clip_image002[18]](http://lh4.ggpht.com/_wueh5RRPhOY/TLhQ9W_qKQI/AAAAAAAAAEI/-328xL6zxNw/s1600-h/clip_image002183.gif "clip_image002[18]")
![clip_image002[20]](http://lh4.ggpht.com/_wueh5RRPhOY/TLhREYuqljI/AAAAAAAAAEQ/HHoEvqVa_4Q/s1600-h/clip_image002203.gif "clip_image002[20]")
