Keperawatan Gerontik dan terminal

B. Keperawatan Gerontik dan terminal

A PERAWATAN TERMINAL
1. DEFINISI
Keadaan terminal adalah suatu keadaan sakit di mana menurut akal sehat tidak ada harapan lagi bagi si sakit untuk sembuh. Keadaan sakit itu dapat disebabkan oleh suatu penyakit atau suatu kecelakaan. 3
2. TUJUAN
Ketika tidak mungkin untuk mencegah pasien meninggal, dan perawatan medis tidak mungkin lagi atau tidak lagi bermanfaat, perawat memberikan perawatan penunjang pada pasien dan keluarga. Tujuan utama perawatan ini adalah untuk :
• Mempertahankan pasien nyaman dan bebas nyeri
• Membuat hari-hari akhir pasien sebaik mungkin untuk pasien maupun keluarga, dengan sedikit mungkin penderitaan
• Membantu pasien meninggal dengan damai
• Memberikan kenyamanan bagi keluarga
Penting bagi perawat yang merawat pasien menjelang ajal menyadari perasaan merekan sendiri tentang kematian dan tentang pasien mereka. Sulit untuk melihat orang yang telah anda rawat meninggal. Khususnya sulit bila anak atau orang muda yang meninggal. Maka dari itu kita sebgai perawat perlu saling memberi kenyamanan dan mendukung dalam perawatan terhadap orang menjelang ajal. 4
3. INDIKASI
Perawatan terminal ditujukan bagi pasien-pasien sekarat, yang semakin mendekati ajal atau kematian, yang secara logis tidak akan sembuh.




B SEKARAT (DYING) DAN KEMATIAN (DEATH)
Sekarat (dying) merupakan suatu kondisi pasien saat sedang menghadapi kematian, yang memiliki berbagi hal dan harapan tertentu untuk meninggal. Kematian secara klinis merupakan kondisi terhentinya pernapasan, nadi, dan tekanan darah serta hilangnya respon terhadap stimulus eksternal, ditandai dengan aktivitas listrik otak terhenti. Dengan perkataan lain, kematian merupakan kondisi terhentinya fungsi jantung, paru-paru, dan kerja otak secara menetap. Sekarat dan kematian memiliki proses atau tahapan yang sama seperti pada kehilangan dan berduka. Tahapan tersebut sesuai dengan tahapan Kubler-Ross, yaitu diawali dengan penolakan, kemarahan, tawar-menawar, depresi dan penerimaan. 5
Tahapan menjelang ajal
Elisabeth Kubler-Ross, seorang ahli kejiwaan dari Amerika, menjelaskan secara mendalam respon individu dalam menghadapi kematian. Secara umum ia membedakan respon tersebut menjadi lima fase, yaitu penyangkalan dan isolasi, marah, tawar-menawar, depresi dan penerimaan. Berdasarkan pandangannya, Kubler-Ross menyatakan bahwa respon tersebut.
• Tidak selamanya berurutan secara tetap
• Dapat tumang tindih
• Lama tiap tahap bervariasi
• Perlu perhatian perawat secara penuh dan cermat. 6
Ada lima fase menjelang kematian menurut Kubler-Ross:
1. Penyangkalan dan isolasi. Karakteristiknya antara lain:
• Menunjukkan reaksi penyangkalan secara verbal, “ tidak, bukan saya. Itu tidak mungkin.”
• Secara tidak langsung pasien ingin mengatakan bahwa maut menimpa semua orang kecuali dia.
• Merepresi kenyataan
• Mengisolasi diri dari kenyataan
• Tidak memperhatikan fakta-fakta yang dijelaskan padanya.
• Mensupresi kenyataan
• Meminta penguatan dari orang lain untuk penolakannya
• Gelisah dan cemas. 6
Tugas perawat pada tahap ini adalah:
• Membina hubungan saling percaya
• Memberikan kesempatan pada klien untuk mengekspresikan dirinya
• Melakukan dialog di saat klien siap, dan menghentikannya ketika klien tidak mampu menghadapi kenyataan
• Mendengarkan klien dengan penuh perhatian 6
2. Marah. Karakteristiknya antara lain:
• Mengekspresikan kemarahan dan permusuhan.
• Menunjukkan kemarahan, kebencian, perasaan gusar, dan cemburu.
• Emosi tidak terkendali.
• Apapun yang dilihat atau dirasa akan menimbulkan keluhan pada diri individu.
• Menyalahkan takdir
• Kemungkinan akan mencela setiap orang dan segala hal yang berlaku. 6
Tugas perawat adalah:
• Menerima kondisi klien.
• Berhati-hati dalam memberikan penilaian, mengenali kemarahan dan emosi yang tidak terkendali.
• Membiarkan klien mengungkapkan kemarahannya.
• Menjaga agar tidak terjadi kemarahan dekstruktif dan melibatkan keluarga. 6
3. Tawar-menawar. Karakteristiknya antara lain:
• Kemarahan mulai mereda.
• Melakukan tawar-menawar/barter, misalnya untuk menunda kematian.
• Mempunyai harapan dan keinginan
• Terkesan sudah menerima kenyataan
• Berjanji pada tuhan untuk menjadi manusia yang lebih baik
• Cenderung membereskan segala urusan.
Tugas perawat adalah: sedapat mungkin berupaya agar keinginan klien terpenuhi. 6
4. Depresi. Karakteristiknya antara lain:
• Mengalami proses berkabung karena dulu ditinggalkan dan sekarang akan kehilangan nyawa sendiri.
• Cenderung tidak banyak bicara, sering menangis.
• Klien berada pada proses kehilangan segala hal yang ia cintai. 6
Tugas perawat adalah:
• Duduk tenang disamping klien.
• Member klien kesempatan untuk mengungkapkan perasaanya.
• Tidak terus-menerus memaksa klien melihat sisi terang suatu keadaan.
• Memberi dukungan dan perhatian pada klien (misalnya, sentuhan tangan dan usapan pada rambut) . 6
5. Penerimaan. Karakteristiknya antara lain:
• Mampu menerima kenyataan.
• Merasakan kedamaian dan ketenangan.
• Respon verbal “ biarlah maut cepat mengambilku, karena aku sudah siap.”
• Merenungkan saat-saat akhir dengan pengharapan tertentu.
• Sering merasa lelah dan memerlukan tidur lebih banyak.
• Tahap ini bukan tahap yang bahagia, namun lebih mirip perasaan yang hampa. 6



Tugas perawat adalah:
• Mendampingi klien.
• Menenangkan klien dan meyakinkannya bahwa Anda akan mendampinginya sampai akhir.
• Membiarkan klien mengetahui perihal yang terjadi pada dirinya.
Upaya yang dapat perawat lakukan ketika klien melalui kelima tahap tersebut adalah menjadi katalisator agar klien dapat mencapai tahap akhir. Upaya tersebut antara lain dilakukan dengan mengenali dan memenuhi kebutuhan klien, mendorong dan memberikan klien kesempatan untuk berbicara dan mengungkapkan emosinya secara bebas, selalu siap membantu klien, dan menghormati perilaku klien. 6
Dampak sakit
Penyakit yang diderita klien dapat berdampak khusus pada klien maupun keluarga. Secara umum, dampak sakit pada klien dan keluarga dapat dilihat pada table beriku: 6
Klien keluarga
 Menderita sampai saat kematian tiba; memerlukan bantuan dan dukungan dalam melewati masa-masa tersebut.v
 Memutuskan perawatan yang akan dijalaniv
v Mendapatkan dukungan untuk setiap keputusan yang diambilnya. Dengan kata lain ada kecenderungan keluarga untuk memenuhi semua keinginannya.
 Berpartisipasi aktif dalam perawatan untuk penyembuhan klien.v
 Memperoleh dukungan dan perhatian selama proses berduka.v
Pandangan tentang kematian
Seiring waktu, pandangan masyarakat tentang kematian telah mengalami perubahan. Dahulu kematian cenderung dianggap sebagai hal yang menakutkan dan tabu. Kini, kematian telah dipandang sebagai hal yang wajar dan merupakan proses normal kehidupan. 6
Dulu Sekarang
 Tragis dan memilukanv
 Tabu untuk dibicarakanv
 Menimbulkan sindrom kesedihan dan ketakutanv
 Selamanya tidak disukai.v
 Anak-anak tidak perlu mengetahuiv
 Timbul karena perilaku buruk, pertengkaran, pembalasan, dan hukuman.v
 Menjadi hal yang patut dibicarakan.v Harus disertai dengan “niyahah”. v
 Merupakan prose salami kehidupanv
 Tidak menakutkanv
 Lebih rasional dan bijak dalam menghadapinya.v
 Merupakan proses yang progresif.v
 Sesuatu yang harus dihadapiv
Tanda-tanda kematian
Tanda-tanda kematian terbagi dalam tiga tahap, yakni menjelang kematian,saat kematian, dan setelah kematian.
1. Mendekati kematian. Tanda-tanda fisik menjelang kematian meliputi:
a. Penurunan tonus otot
• Gerakan ekstremitas berangsur-angsur menghilang, khususnya pada kaki dan ujung kaki
• Sulit berbicara
• Tubuh semakin melemah
• Aktivitas saluran pencernaan menurun sehingga perut membuncit
• Otot rahang dan muka mengendur
• Rahang bawah cenderung turun
• Sulit menelan, refleks gerakan menurun
• Mata sedikit terbuka 6
b. Sirkulasi melemah
• Suhu tubuh pasien tinggi, tetapi kaki, tangan, dan ujung hidung pasien terasa dingin dan lembap
• Kulit ekstremitas dan ujung hidung tampak kebiruan, kelabu, atau pucat
• Nadi mulai tidak teratur, lemah dan cepat
• Tekanan darah menurun
• Peredaran darah perifer terhenti
c. Kegagalan fungsi sensorik
• Sensasi nyeri menurun atau hilang
• Pandangan mata kabur/berkabut
• Kemampuan indera berangsur-angsur menurun
• Sensasi panas, lapar, dingin dan tajam menurun
d. Penurunan /kegagalan fungsi pernapasan
• Mengorok (death rattle)/ bunyi napas terdengar kasar
• Pernapasan tidak teratur dan berlangsung melalui mulut
• Pernapasan Cheyne Stokes 6
2. Saat kematian
a. Terhentinya pernapasan, nadi, tekanan darah, dan fungsi otak (tidak berfungsinya paru, jantung dan otak)
b. Hilangnya respon terhadap stimulus eksternal
c. Hilangnya kontrol atas sfingter kandung kemih dan rectum (inkontinensia) akibat peredaran darah yang terhambat; kaki dan ujung hidung menjadi dingin.
d. Hilangnya kemampuan pancaindera; hanya indera pendengaran yang paling lama dapat berfungsi
e. Adanya garis datar pada mesin elektroensefalografi menunjukkan terhentinya aktivitas listrik otak untuk penilaian pasti suatu kematian. 6
3. Setelah kematian. Fase ini ditandai dengan:
a. Livor mortis (lebam mayat)
Merupakan bercak merah-ungu(livide) pada bagian terbawah tubuh karena penumpukan eritrosit pada lokasi terenda akibat pengaruh gravitasi, kecuali bagian tubuh ynang tertekan alas keras. Mulai tampak 20-30 menit pascamati, makin lama makin luas dan lengkap, akhirnya menetap setelah 8-12 jam. 7

b. Rigor mortis (kaku mayat)
Terjadi bila cadangan glikogen dalam otot habis maka energy tidak terbentuk dan aktin-miosin menggumpal sehingga otot menjadi kaku. Pemeriksaan kaku mayat dilakukan pada persendian, mulai tampak 2 jam setelah mati klinis, arahnya sentripetal(dari luar ke dalam), menjadi lengkap dalam 12 jam, dipertahankan selama 12 jam, kemudian menghilang sesuai urutan terbentuknya. 7
Faktor yang mempercepat terjadinya kaku mayat diantaranya aktivitas fisik prakematian, suhu tubuh yang tinggi, tubuh kurus, suhu lingkungan tinggi. Kaku mayat merupakan tanda pasti kematian dan dapat digunakan untuk menentukan saat kematian. 7
c. Algor mortis (penurunan suhu tubuh)
Terjadi karena proses pemindahan panas dari tubuh yang panas ke lingkungan yang lebih dingin dengan cara radiasi, konduksi, evaporasi, dan konveksi. Penurunan suhu tubuh lebih cepat terjadi pada suhu sekeliling yang rendah, lingkungan berangin dengan kelembaban rendah, tubuh kurus, posisi telentang, tidak berpakaian/tipis, umumnya orang tua dan anak kecil. Berguna untuk penghitungan saat kematian. 7
d. Dekomposisi (pembusukan)
Merupakan proses degradasi jaringan akibat autolysis dan kerja bakteri. Pembusukan mulai tampak kira-kira 24 jam pascamati berupa perubahan warna kehijauan pada perut kanan bawah yang secara bertahap menyebar ke seluruh perut dan dada, menyertai terciumnya bau busuk. Pembuluh darah bawah kulit akan melebar, hijau kehitaman, kemudian kulit ari terkelupas/menggelembung, lama-lama gas menyebabkan pembengkakan tubuh menyeluruh, terutama pada jaringan longgar. Rambut dan kuku mudah dicabut, seluruh wajah membengkak warna ungu kehijauan. Kira-kira 36-48 jam pascamati akan dijumpai larva lalat. 7



e. Adiposera (lilin mayat)
Adalah perubahan postmortem berupa terbentuknya bahan yang berwarna keputihah, lunak, atau berminyak, berbau tengik dalam jaringan lunak tubuh pascamati. Terbebtuk di sembarang lemak tubuh, tetapi lemak superficial yang pertama kali terkena. Adiposera akan membuat tubuh utuh hingga bertahun-tahun sehingga identifikasi mayat dan luka masih dapat dilakukan lama setelah kematian. 7
f. Mumifikasi
Proses penguapan cairan atau dehidrasi jaringan yang cukup cepat sehingga terjadi pengeringan jaringan yang selanjutnya dapat menghentikan pembusukan. Jaringan berubah menjadi keras dan kering, keriput, gelap, dan tidak membusuk. Terjadi pada suhu hangat, kelembaban rendah, aliran udara yang baik, tubuh yang dehidrasi dan waktu yang lama (12-14) minggu. 7
Perawatan Jenazah
1. Tempatkan dan atur jenazah pada posisi anatomis.
2. Singkirkan pakaian.
3. Lepaskan semua alat kesehatan.
4. Bersihkan tubuh dari noda dan kotoran.
5. Tempatkan kedua tangan jenazah di atas abdomen dan ikat pergelangannya (bergantung dari kepercayaan atau agama)
6. Tempatkan satu bantal di bawah kepala.
7. Tutup kelopak mata, jika tidak ada tutup, bisa menggunakan kapas basah.
8. Katupkan rahang atau mulut, kemudian ikat dan letakkan gulungan handuk di bawah dagu.
9. Letakkan alas di bawah glutea.
10. Tutup sampai sebatas bahu, kepala ditutup demgan kain tipis.
11. Catat semua milik pasien dan berikan pada keluarga.
12. Beri kartu atau tanda pengenal.
13. Bungkus jenazah dengan kain panjang. 5

Perawatan jenazah yang akan diotopsi
1. Ikuti prosedur rumah sakit dan jangan lepas alat kesehatan.
2. Beri label pada pembungkus jenazah.
3. Beri label pada alat protesis yang digunakan.
4. Tempatkan jenazah pada lemari pendingin. 5
Perawatan terhadap keluarga
1. Dengarkan ekspresi keluarga
2. Beri kesempatan keluarga untuk bersama dengan jenazah beberapa saat.
3. Siapkan ruangan khusus untun berduka.
4. Bantu keluarga untuk membuat keputusan dan perencanaan pada jenazah.
5. Beri dukungan jika terjadi disfungsi berduka. 5
C ASUHAN KEPERAWATAN MENJELANG AJAL DAN KEMATIAN
1. Pengkajian
Pada kasus ini perawat mengkaji seluruh data baik subjektif maupun objektif yang berhubungan dengan proses menjelang ajal dan kematian. Ini bisa dipelajari dari tanda-tanda yang muncul dari proses tersebut sesuai dengan tahapannya. Pengkajian dilakukan secara cermat dengan mengamati tanda-tanda klinis kilen antara lain:
Fisik
Pengkajian fisik meliputi pengkajian menjelang, mendekati, dan saat kematian. 6,8

• Menjelang kematian
Adanya tanda klinis saat menghadapi kematian (sekarat) :
a. Hilangnya tonus otot
b. Relaksasi otot wajah
c. Kesulitan untuk berbicara
d. Kesulitan menelan
e. Penurunan aktifitas gastrointestinal
f. Melemahnya tanda sirkulasi
g. Terjadi sianosis pada ekstremitas
h. Kulit teraba dingin
i. Nadi lambat & lemah
j. Penurunan TD
k. Pernafasan tdk teratur melalui mulut
l. Pandangan kabur
m. Menurunnya tingkat kesadaran
• Mendekati kematian
Pada tahap ini, manifestasi klinis yang bisa diamati pada klien meliputi:
a. Pupil berdilatasi
b. Refleks menghilang
c. Frekuensi nadi meningkat, kemudian menurun
d. Pernapasan Cheyne Stokes
e. Tidak bisa bergerak
f. Klien mengorok atau bunyi napas terdengar kasar
g. Tekanan darah menurun 6
• Kematian
Pada tahap ini, manifestasi klinis yang dapat diamati pada klien meliputi:
a. Pernapasan, nadi dan tekanan darah terhenti
b. Hilangnya respon terhadap stimulus eksternal
c. Pergerakan otot sudah tidak ada
d. Pada ensefalogram datar (garis otak) berarti aktivitas listrik otak terhenti 6
2. Diagnosis
Serangkaian diagnosis untuk memenuhi kebutuhan psikologis maupun psikososial dapat diterapkan pada klien yang mendekati kematian, bergantung pada hasil pengkajiannya. Beberapa diagnosis yang mungkin sesuai untuk klien tersebut adalah Ketakutan, keputusasan, dan Ketidakberdayaan. 6
3. Perencanaan dan implementasi
1. Ketakutan
Intervensi umum
• kaji faktor penyebab
• kurangi atau hilangkan faktor penyebab
• dorong klien untuk mengungkapkan perasaanya
• beri masukan tentang perasaan yang diungkapkan klien
• dorong klien untuk menggumakan mekanisme koping yang efektif
• dorong klien untuk menceritakan masalahnya kepada orang lain
• dorong klien untuk menghadapi ketakutannya
• hadirkan suasana yang tidak mengancam secara emosional
• identifikasi aktivitas yang dapat menyalurkan energy emosionalnya guna mengurangi ketakutan klien 6
Rasional
• perasaan aman akan meningkat ketika individu bercermin dari individu lain yang telah berhasil mengatasi situasi menakutkan yang serupa
• individu pendukung dan mekanisme koping merupakan sarana yang penting untuk mengurangi kecemasan
• meminimalkan stimulus lingkungan dapat membantu mengurangi ketakutan
• dialog yang jujur dan terbuka dapat membantu upaya pemecahan masalah yang konstruktif dan dapat memberikan harapan
• aktivitas fisik membantu mengarahkan dan meredakan ketegangan.6
2. keputusasaan
Intervensi umum:
• bantu klien mengidentifikasi dan mengungkapkan perasaanya
• dengarkan klien dengan saksama dan perlakukan ia sebagai seorang individu
• tunjukkan sikap empati agar klien bersedia mengutarakan keraguan, ketakutan dan kekhawatirannya
• dorong klien untuk menceritakan bagaimana harapan menjadi ketidakpastian dalam hidupnya dan saar-saat ketika harapan telah mengecewakannya
• bantu klien mengidentifikasi hal-hal yang menyenangkan dan hal-hal yang mereka anggap sebagai humor
• bantu klien mengidentifikasi sumber-sumber harapan
• bantu klien dalam memecahkan masalah dan mengambil keputusan
• hargai klien sebagai pengambil keputusan yang kompeten; hargai keinginan dan keputusan yang di ambil klien
• dorong klien menggunakan teknik relaksasi sebelum menghadapi peristiwa stress yang telah diperkirakan sebelumnya
• ajarkan klien untuk menjadi manusia yang terbaik hari ini dan menghargai setiap waktu yang ada
• libatkan keluaga dan orang-orang terdekat kilen dalam rencana perawatan
• hargai dan dukung harapan klien terhadap tuhan dan bantu ia mengekspresikan keyakinan spiritualnya. 6
Rasional
• harapan terkait dengan bantuan yang diberikan orang lain.
• Harapan terbukti berkaitan langsung dengan kualitas hubungan seseorang dengan orang lain.
• Harapan dianggap mampu mempengaruhi kesehatan fisik, psikologis, dan spiritual individu.
• Mempertahankan peran dan tanggung jawab keluarga penting untuk menumbuhkan harapan dan koping.
• Hiburan, humor, dan mengingat kembali kenangan-kenangan lama dapat meningkatkan harapan pada individu yang menderita penyakit terminal
• Harapan yang diberikan oleh anggota keluarga dapat menularkan pada klien.
• Individu yang pernah mengalami keputusasaan tidak dapat membayangkan sesuatu apapun yang dapat dilakukan atau berharga untuk dilakukan, tidak pula membayangkan hal di luar peristiwa yang tengah terjadi.
• Individu dapat berkoping dengan bagian hidupnya yang ia pandang sebagai keputusasaan jika ia mampu menyadari bahwa ada banyak factor dalam hidupnya yang penuh dengan harapan hidup. 6
4. Evaluasi
Meskipun penyelesaian proses duka cita membutuhkan waktu beberapa bulan atau tahun, sebagian besar klien berada di bawah perawatan perawat hanya dalam waktu singkat.perawat mungkin menjadi frustasi ketika klien atau keluarganya mulai mengespresikan dukacita, klien meninggalkan institusi perawatan kesehatan atau meninggal. Berduka adalah proses individual, resolusi kehilangan tidak mengikuti urutan proses. Penring artinya bagi klien untuk mendiskusikan atau berbagi pengalaman dengan orang terdekat. Tujuan yang ditetapkan bersama klien dan keluarganya menjadi dasar untuk evaluasi; misalnya, jika salah satu tujuan adalah agar klien mengomunikasikan rasa cinta dan kasihnya kepada keluarga, maka perawat mengepaluasi apakah hal ini telah terjadi dalam bentuk verbal atau tertulis. Perawat juga mengamati kualitas interaksi. 1
Tujuan Tindakan evaluative Hasil yang diharapkan
 Klien mengalami peredaan dari maladaftif berduka atau menunjukkan tidak terdapatnya reaksi emosional dalam 2 bulanv
 Observasi klien yang mendiskusikan kehilangan dengan orang terdekatv
 Observasi perilaku klien, minta klien menceritakan perasaan kehilangan.v
 Klien menghargai kesadaran tentang kehilangan dalam satu minggu.v
 Klien mengekspresikan pikiran dan perasaan yang berhubungan dengan kehilangan dalam 2 minggu.v

 Amati penampilan dan kebiasaan berdandang klienv Klien mencapai kembali rasa harga diri dalam 2 bulan v
 Amati keinginan klien untuk berinteraksi dengan orang lainv
 Klien mempertahankan penampilan yang rapi dan berdandang dengan baik.v
 Klien memulai diskusi dengan perawat dan keluarga tentang masa depanv
v vKlien kembali menjalani rutinitas kehidupan sehari-hari dalam 2 minggu  Amati keterlibatan klien dalam aktivitas perawatan diri.
 Minta klien untuk mendiskusikan rencanav
 Evaluasi tingkat partisipasi klien dalam aktivitasv
 Evaluasi tingkat partisivasi klien dalam aktivitas social dengan keluargav
 Klien menjalankan kembali aktivitas perawatan diriv
 Klien mengungkapkan keputusan tentang perawatanv
 Klien berpartisipasi lebih banyak dalam aktivitas sosialv

Perawatan klien menjelang ajal mengharuskan perawat mengevaluasi tingkat kenyamanan klien dengan penyakit dan kualitas hidupnya.keberhasilan evaluasi bergantung sebagian pada ikatan yang terbentuk dengan klien. Kecuali klien mempercayai perawat, mengepresikan dari perasaan dan kekhawatiran yang sebenarnya tidak mungkin terjadi. Tingkat kenyamanan klien dievaluasi dengan dasar hasil seperti penurunan nyeri, control gejala, pemeliharaan fungsi system tubuh, penyelesaian tugas yang belum terselesaikan, dan ketenangan emosional.